Austausch von Hüftendoprothesen
(HTEP Revisionschirurgie) - Salzburg

Doz. Dr. D. Neumann
Autor: Doz. Dr. D. Neumann

Die Revision von Hüftendoprothesen stellt eines der größten Zukunftsprobleme moderner Endoprothetik innerhalb des nächsten Jahrzehnts dar. Die erfreulicherweise höhere Lebenserwartung, umgekehrte demographische Pyramiden und die auch erfreuliche Zunahme körperlicher Aktivität bis ins hohe Alter wird unweigerlich zu einer erhöhten Revisionsrate führen. Vorsichtige demographische Schätzungen aus dem angelsächsischen Raum gehen von einer 137-prozentigen Erhöhung von Hüftprothesenrevisionen bereits im Jahr 2026 aus.

Die folgende Abhandlung wird kontinuierlich erweitert und soll vor allem dem Fachpublikum einen Eindruck der möglichen Revisionsvarianten geben.

Diskontinuität
Diskontinuität des Beckens - Versorgung mittels Sockelpfanne

Zusätzlich gibt es immer wieder Versagensfälle von Hüftendoprothesensystemen, die zu Rückrufaktionen und in weiterer Konsequenz zu erhöhter Frührevisionslast führen.

So wurden alleine an unserer Klinik in den Jahren 2009 und 2010 230 Hüftendoprothesen revidiert. Als klassische Revisionsgründe sind aseptische Lockerung, Infektion und periprothetische Fraktur zu nennen, aber auch Fälle von Gleitpartnerproblemen, Weichteildefekten und Luxationen finden sich in diesem Patientenkollektiv.

Erfolgreiche Revisionschirurgie

Revisionsimplantat
Austausch einer gelockerten , zementierten Hüftendoprothese durch ein zementfreies Revisionsimplantat

Erfolgreiche Revisionschirurgie fußt neben chirurgischer Erfahrung und Können auf exakter präoperativer Planung und intraoperativer Entscheidungskompetenz. Dieses intraoperative „Reassessment“ ist für den Autor von entscheidender Bedeutung, da die Letztentscheidung über das zu verwendende Implantat naturgemäß erst nach Entfernung der Primärprothese erfolgen kann, und so ist es durchaus möglich, dass der präoperativ erstellte Plan zur Gänze revidiert werden muss.

Um derartige Überaschungen zu minimieren, hat es sich an der Universitätsklinik Salzburg bewährt, neben konventioneller Radiologie auch routinemäßig Schichtbildverfahren (insbesondere CT) anzuwenden, um okkulte Knochendefekte oder gar Beckendiskontinuitäten zu entlarven. In der Revisionschirurgie muss man sich mit verschiedenen Fragestellungen auseinandersetzen: Ausmaß des Knochendefektes im Bereich des Acetabulums und Femurs, Ausmaß der Weichteilschädigung, Ausschluss oder Nachweis einer Infektion und zu guter Letzt die Wahl des passenden Implantates sind hier neben anderen patientenspezifischen Faktoren zu nennen.

Die hier vorliegende Abhandlung beschäftigt sich ausschließlich mit der knöchernen Defektsituation im Bereich des Femurs. Hierbei hat sich an unserer Klinik die Paprosky Klassifikation für lockerungsbedingte Defekte und die Vancouver Klassifikation zur Evaluierung von periprothetischen Frakturen bewährt.

Paprosky Klassifikation

 

In der Originalarbeit der Paprosky Gruppe werden folgende elementare Schlussfolgerungen präsentiert:

• 90 % aller Revisionen können durch einen zementfreien, diaphysenverankernden Schaft bewältigt werden

• Primärstabilität wird vor allem durch Defektüberbrückung erreicht.

• Für den Autor ist es bis dato das einzige Klassifikationssystem, das Hinweise auf das zu verwendende Implantat gibt.

 

Paprosky Typ 1

Schaftwechsel
Schaftwechsel bei Lockerung - Typ 1 Defektsituation

Hier zeigt sich ein minimaler metaphysärer Knochenverlust, die Diaphyse ist komplett erhalten.

In diesen (seltenen) Fällen kann theoretisch ein Primärimplantat verwendet werden, aus forensischen Gründen verwendet der Autor jedoch in 90 % der Fälle ein nonmodulares Revisionsimplantat.


Paprosky Typ 2

 

Hier zeigt sich eine mehr oder minder ausgeprägte Defizienz der Metaphyse mit intakter Diaphyse, in Anbetracht der internationalen Literatur und eigenen Publikationen die sicherlich noch am häufigsten anzutreffende Defektsituation. Der Knochen ist für eine etwaige metaphysäre Lastübernahme nicht geeignet, deshalb muss die Diaphyse zur Hauptverankerung des Systems herangezogen werden. Eigenen Daten nach können je nach intraoperativer Situation 70 % der Fälle mit einem nonmodularen Schaftsystem versorgt werden, bei 30 % wurde unsererseits ein modulares Schaftkonzept verwendet.

 

Paprosky Typ 3a

Typ 3
Typ 3 Defektsituation bei infizierter Prothese und Z.n. periprothetischer Fraktur

Hier ist die Metaphyse zerstört, die Diaphyse zeigt jedoch noch mehr als 4 Zentimeter intakten Knochen im Bereich des femoralen Isthmus. Folglich ist unter maximaler Ausnutzung des Restknochens die isthmische Fixation Pflicht. Hier werden unsererseits in 70 % der Fälle modulare Schaftsysteme verwendet, die aufgrund ihrer Spezifikation einen maximale Ausnutzung des diaphysären Knochens erlauben, zusätzlich ist das vom Autor bevorzugte Implantat kurviert, um die Antecurvation des Femurs berücksichtigen zu können.

Paprosky Typ 3b

 

Im Unterschied zur 3a Kategorie besteht hier weniger als 4 Zentimeter intakter Isthmusknochen zur diaphysären Verankerung. Auch hier findet in den allermeisten Fällen ein modulares Schaftsystem Verwendung, es muss aber je nach intraoperativem Befund auch eine Versorgung mit einem Megaprothesensystem (segmentaler Ersatz) möglich sein.

 

Paprosky Typ 4

 

Hierbei handelt es sich um meist zur Gänze komprommitierte und geweitete („ballonierte“) Femura, also meta-diaphysäre Defektsituationen, die keine direkte Versorgungsempfehlung zulassen: Je nach patientenspezifischem Befund und persönlicher Erfahrung können hier Impaction Grafting, Totaler Femurersatz, lange zementierte Prothesenschäfte oder Allograftkonstrukte eine Lösung darstellen.

 

Vancouver Klassifikation

Vancouver Klassifikation

Die von Duncan und Masri entworfene Methode unterscheidet neben dem Frakturausmaß ganz entscheidend zwischen osteointegriertem und lockerem Implantat. Dies ist für den Autor von essentieller Wichtigkeit, da die intraoperative Überprüfung der Schaftstabilität immer durchgeführt werden muss. Nicht gewechselte, lockere Schäfte werden locker bleiben und bedürfen einer weiteren Revision!

Bei 90 % aller periprothetischen Femurfrakturen handelt es sich nach Meinung des Autors um Frakturen des Typs B. Sollten vom Patienten Bilder relativ zeitnah vor der Fraktur vorhanden sein, empfiehlt es sich selbige bezüglich Knochenqualität und Lockerungszeichen zu untersuchen, da die Frakturröntgenbilder meist nur eine eingeschränkte Beurteilung zulassen.

 

Vancouver B1

 

Gemäß Tabelle liegt hier eine Fraktur in Kombination mit einem fest osteointegrierten Implantat vor, gemäß unserer Erfahrung die seltenste Frakturform überhaupt. In diesen ausgewählten Fällen kann eine alleinige Osteosynthese durchgeführt werden, allerdings erst, nachdem intraoperativ die Stabilität des Implantates überprüft wurde; diese Meinung wird durch die Arbeiten von Lindahl unterstützt, der anhand der schwedischen Registerdaten eine deutlich erhöhte Re-Revisionsrate bei periprothetischen Frakturen herausfiltern konnte, die nur mit alleiniger Osteosynthese behandelt wurden.

 

Vancouver B2

 

Dies stellt eine Fraktur mit gelockertem Implantat dar, die Knochenqualität muss jedoch als gut bezeichnet werden. Als Versorgungsstrategie gilt folgendes Procedere: Nach entsprechender Reposition und Osteosynthese muss ein Implantat Verwendung finden, welches die distalste Frakturstelle um mindestens zwei Schaftweiten überragen muss. Je nach verwendetem Primärimplantat und Frakturausmaß finden hier sowohl nonmodulare als auch modulare Revisionssysteme Verwendung.

 

Vancouver B3

Hüftendoprothese (HTEP)
Gelockerte, bereits revidierte Hüftendoprothese (HTEP) links. Zustand nach Austausch der HTEP. Vancouver B3

Hier handelt es sich um Frakturen mit gelockertem Implantat, der vorhandene Knochen zeigt jedoch eine schlechte Qualität repektive bereits lockerungsbedingte Osteolysen in Anlehnung an die Paprosky Klassifikation. Hier müssen in 90 % der Fälle nach Osteosynthese modulare Implantate Verwendung finden, die eine maximale Ausnützung des Restknochens erlauben.

Vancouver C

 

Dies sind Frakturen distal der Prothesenspitze, die prinzipiell wie distale Femurfrakturen mit entsprechenden Plattensystemen versorgt werden können. Erfreulicherweise sind für gängige Plattensysteme inzwischen montierbare Module vorhanden, die zusätzlich zur Applikation von Cerclagesystemen eine intracorticale Schraubenplatzierung („am Schaft vorbei“) erlauben.

 

Fazit

 

Für den Autor gibt es keine leichte Revision, jeder Eingriff hat spezifische Fallstricke. Für eine bestmögliche Vorbereitung sollte man eine Klassifikationsmethode etablieren, denn dies schafft Reproduzierbarkeit und ein größtmögliches Ausmaß an didaktischer Qualität für die Auszubildenden.

Gleichzeitig wird es nie möglich sein, jeden Fall einer spezifischen Kategorie zuzuordnen, die operative Erfahrung wird unersetzlich bleiben. Gleichzeitig darf die Erfahrung aber auch nicht dazu führen, dass die präoperative Planung mandatorisch umgesetzt wird, in jedem Fall wird die definitive Entscheidung erst intraoperativ zu treffen sein.