Leistenschmerz

Leistenschmerz

 

Einleitung

Wir beschäftigen uns in dieser kurzen Übersicht mit differentialdiagnostischen Überlegungen zum immer grösser werdenden Thema Leisten- und Hüftschmerz. Die wichtigsten diesbezüglichen hüftspezifischen Diagnosen des Säuglings und Kindesalters (septische Coxitis, Morbus Perthes, Epiphysiolysis capitis femoris) werden im Rahmen dieser Arbeit nicht behandelt, können aber als Residuen dieser Krankheitsbilder in die Differentialdiagnostik Einzug halten, wobei hier insbesondere Veränderungen des Kopf-Hals-Offsets als Ursache für ein Cam-Impingement (und unbehandelt zur frühzeitigen Labrumdegeneration und/oder Arthrose führend) eine immer dominantere Rolle spielen.

 

Zweite bis Dritte und Vierte Dekade:

 

Schmerzhafte Leiste:

Hierbei handelt es sich um eine Domäne des aktiven Menschen und lässt neben der klassischen abdominalchirurgischen Diagnose eines Leistenbruchs mannigfaltige Differentialdiagnosen orthopädischerseits zu.

Biomechanische Abnormalitäten des Hüftgelenkes und der unteren Extremitäten stehen oft am Ursprung weichteilbedingter Leistenschmerzen. So zeigten Verrall et al, dass eine verminderte Hüftbeweglichkeit das Auftreten knöcherner Veränderungen (im Sinne einer Symphysitis pubica) oder eine Tendinopathie der Hüftadduktoren begünstigt. Eine große Anzahl von Patienten, die das klinische Bild einer chronischen Adduktorenzerrung beschreiben, weisen eine knöcherne Konfiguration eines Hüftgelenksimpingements auf.

Essentiell erscheint die Notwendigkeit der Differenzierung zwischen extra- und intraartikulärer Schmerzursache!

 

Intraartikuläre Ursachen:

femoroacetabuläres Impingement

„klassische“ Hüftdysplasie

• isolierte Labrumläsion

Knorpelschädigung – Arthrose

• Schenkelhalsfraktur

• Transiente Osteoporose, Femurkopfnekrose, Osteochondrosis dissecans

• Rheumatische Erkrankungen

Zur korrekten Identifikation und/oder Differenzierung von echter Dysplasie, Hüftgelenksimpingement und Labrumläsion hat sich die Einführung eines diagnostischen Algorithmus bewährt.

Bei der Untersuchung des Patienten besteht häufig eine nur endlagig eigeschränkte Hüftgelenksbeweglichkeit und es sind typischerweise geringe Anomalien bei schmerzauslösenden Bewegungen (Impingementtest) feststellbar.

Die biomechanischen Ursachen für solch frühzeitige Verschleißerscheinungen können sowohl auf einem zuwenig als auch auf einem zuviel an Überdachung bzw. Gelenksflächenkontakt beruhen.

zuwenig= Minusvariante= „klassische“ Hüftdysplasie, Restdysplasie

zuviel= Plusvariante= sog. femoroazetabuläres Impingement

Die heute erreichten Möglichkeiten der bildgebenden Darstellung von pathomorphologisch nur diskret ausgeprägten Veränderungen oder „Baufehlern“ des Hüftgelenkes legt den Schluss nahe, dass viele früher als primär klassifizierte Arthrosen doch auch eine biomechanisch und heutzutage fassbare Ursache haben.

Der normale Bereich zwischen einem zuviel und zuwenig an Überdachung am Hüftgelenk ist besonders schmal.

Stellt sich aufgrund der klinischen Symptomatik die Frage einer Abweichung der Torsion (Ante- und Retrotorsion) des Schenkelhalses und/oder Version (Ante- und Retroversion) des Acetabulums ist die Vermessung in der Transversalebene nur mit Schnittbildverfahren möglich.

Die räumliche Konfiguration der Hüftpfanne und des proximalen Femurs im Raum und zueinander bestimmen den Bewegungsumfang des Hüftgelenkes:

• Die Pfanneneingangsebene öffnet sich nach lateral, nach unten und bezüglich der Transversalebene nach vorne (Anteversion)

• Die Achse des Schenkelhalses verläuft gegenüber der queren Kniegelenksachse nach vorne (Antetorsion)

• Der Hüftkopf sitzt dem Schenkelhals konzentrisch auf (symmetrisches Offset)

 

Die Normwerte der klinischen Untersuchung des Hüftgelenkes (Neutral-Null-Methode) zeigen einen Bewegungsumfang in der Sagittalebene von 10-0-130, in der Frontalebene 40-0-30 und in der Rotation 45-0-35.

Hinter dem klinischen Symptom der eingeschränkten oder veränderten Rotationsfähigkeit im Hüftgelenk kombiniert mit entsprechender Provokation eines Leistenschmerzes können sich vielfältigste Pathomorphologien verbergen. Morphologische Veränderungen an der Hüftpfanne und/oder am coxalen Femurende können sich klinisch auf den Gesamtumfang und/oder die Mittellage der Rotationsfähigkeit auswirken.


 

Für die Abklärung eines symptomatischen, fraglich restdysplastischen Hüftgelenkes empfiehlt sich ein systematisches Vorgehen, das in einem Algorithmus der Abklärung dargestellt wird.

1. Schritt: Beckenübersichtsröntgen und Faux profil Projektion. Damit kann eine Pfannendysplasie ausgeschlossen oder nachgewiesen werden. Ist durch diese Bildgebung die Klinik nicht erklärbar, muß weiter abgeklärt werden. Gegebenenfalls sind auch die Durchführung von Rippsteinaufnahmen beider Hüftgelenke zur Antetorsionsbestimmung des Schenkelhalses empfehlenswert.

Rippstein - Spezialaufnahme zur Identifikation eines Impingements und zur Feststellung der Antetorsion

Rippstein – Spezialaufnahme zur Identifikation eines Impingements und zur Feststellung der Antetorsion

Z.n. Rotationsosteotomie des rechten Oberschenkelknochens

Z.n. Rotationsosteotomie des rechten Oberschenkelknochens

2. Schritt: CT beider Hüftgelenke mit Bestimmung der Antetorsion (Schenkelhals) und Anteversion (Acetabulum)

3. Schritt: MRT oder MR Arthrographie des Hüftgelenkes. Mittels der MR Arthrographie gelingt der Nachweis einer bestehenden Läsion des Labrum acetabulare. In der Technik nach Czerny mit schräg sagittaler und coronarer Schnittführung. Ergänzend kann bei nicht eindeutigem Befund die Schnittführung nach Ito und Locher senkrecht auf die Schenkelhalslängsachse und radiär orthograd auf die Pfanneneingangsebene eine Kopf-Hals offset Problematik dargestellt werden.

Labrumläsion der Hüfte - nachgewisen durch MR Arthrographie

Labrumläsion der Hüfte – nachgewisen durch MR Arthrographie

4. Schritt: Testinfiltration zum Nachweis einer intraartikulären Schmerzursache

 

Aus der Kombination der typischen Anamnese und der Ergebnisse der klinischen Untersuchung mit positiven Provokationstests ergibt sich immer die Überprüfung der OP Indikation , da durch konservative Therapiemaßnahmen der Reizzustand nur vorübergehend gebessert werden kann, die biomechanische Ursache der frühzeitigen Verschleisserscheinung jedoch unverändert bleibt.

 

Extraartikuläre Ursachen:

Sind durch oben angeführten diagnostischen Algorithmus beschwerdeführende, intraartikuläre Ursachen ausgeschlossen muss die Anatomie „rund um das Hüftgelenk“ in die, vorzugsweise interdisziplinären, diagnostische Überlegungen miteinbezogen werden:

• Nervenkompressionssyndrome:

o N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis (urogenitale Ursachen, Schmerzen ausstrahlend in den Genitalbereich)

o N. cutaneus femoris lateralis: Meralgia parästhetica, Ausstrahlung anterolateraler Oberschenkel

o N. obturatorius / N. pudendus: Ausstrahlung in die Oberschenkelinnenseite

Schwannom des Nervus pudendus als Ursache eines Leistenschmerzes

Schwannom des Nervus pudendus als Ursache eines Leistenschmerzes

 

• Muskelpathologien: Tendinopathie, Partialruptur, Ruptur, Ausrissfraktur, Apophysitis:

o M. sartorius (Spina iliaca anterior superior)

o M. rectus femoris (Spina iliaca anterior inferior)

o M. iliopsoas: Trochanter minor

o M. adduktor longus, M. rectus abdominis: Tuberkulum pubicum

o M. gluteus medius und minimus: Trochanter major

o M. semitendinosus, semimembranosus, biceps: Tuber ischiadicum (Abb. 9)

o Bursitiden

Abriss der Ischiocruralen Muskulatur (MRT Befund)

Abriss der Ischiocruralen Muskulatur (MRT Befund)

Symphysitis pubica

• Bakterielle Osteitis Os pubis

• Stress oder Insuffizienzfraktur des oberen und unteren Schambeinastes

• Akute oder chronische Pathologien an den Strukturen des Leistenkanals

• Radikulopathien (Bandscheibendegeneration, Discusprolaps)

 

Betrachtet man nun zusammenfassend die mannigfaltigen Möglichkeiten der Differentialdiagnostik in dieser jungen, oft sportlich aktiven Patientengruppe muss folgendes Erwähnung finden: In 90% der Fälle hat der Leistenschmerz eine multifaktorielle Genese, da eine diagnostizierbare Pathologie fast immer zu einer Fehl oder Überbeanspruchung anderer, erwähnter Regionen führen wird. Wird lediglich eine Pathologie erkannt und ergo dessen auch behandelt, so wird dies zu einem unbefriedigendem Behandlungsergebnis führen. Deswegen empfehlen die Autoren neben einer umfassenden klinischen Inspektion (Hüftgelenksbeweglichkeit, Gangbild, Labrumprovokationstests, Impingementtests, Palpation der Leistenregion) die Etablierung eines, wie oben beschriebenen, diagnostischen Algorithmus.

 


 

Fünfte bis Achte Dekade

In dieser Altersgruppe dominieren meist Beschwerdebilder, die durch eine fortgeschrittene Degeneration der Gelenkspartner im Bereich der Wirbelsäule im Sinne einer Spinalkanalstenose oder im Bereich des Hüftgelenkes im Sinne einer primären oder sekundären Coxarthrose geprägt sind. Zusätzlich finden sich auch immer wieder Fälle chronifizierter Muskel- und Sehnenpathologien (siehe Patienten 2.-4. Dekade), die sich im Sinne einer kompletten Muskel- und Sehnendehiszenz, namentlich des M. gluteus medius und minimus, manifestieren. Die fortgeschrittene Coxarthrose verpflichtet zum endoprothetischen Gelenksersatz, deshalb findet selbige in der hier vorgestellten Darstellung keine weitere Erwähnung. Vielmehr soll hier neben der Spinalkanalstenose auch die Insuffizienz der „Rotatorenmanschette des Hüftgelenkes“ in der Differentialdiagnostik Erwähnung finden.

 

 

Spinalkanalstenose:

 

Die lumbale Spinalkanalstenose ist überwiegend degenerativ bedingt, wobei nervale und vaskuläre Strukturen durch knöcherne oder diskoligamentäre Gewebsveränderungen eingeengt werden. Zusätzlich zu den degenerativen Veränderungen beeinflussen auch kongenitale Faktoren unter anderem auch die Pedikellänge sowie die Form und Stellung der Intervertebralgelenke die Weite des Spinalkanals.

Die Ausprägung der Spinalkanalenge wird durch die Angabe des ap Durchmessers in eine absolute (kleiner 10mm) und eine relative (10-14mm) Stenose unterteilt. Die klinische Relevanz dieser Unterscheidung ist jedoch umstritten da keine Korrelation zwischen der Symptomatik und der Dimension des zentralen Wirbelkanals besteht.

Die Symptomatik wird typischerweise durch lumboinguinale, lumbogluteale oder ischialgiforme Schmerzen, die unter Gehbelastung auftreten und als so genannte neurogene Claudicatio intermittens bezeichnet werden. Die Patienten können oftmals eine genaue Wegstrecke benennen, nach der die Schmerzen auftreten, welche sie dann zum Anhalten zwingen. Durch ein kurzdauerndes Stehenbleiben bzw. eine forcierte Ventralflexion der LWS lassen sich die Schmerzen vermindern. Als Folge einer direkten Nervenkompression kann es zu einem Kauda oder radikulären Syndrom mit den bekannten spezifischen neurologischen Ausfällen kommen.

Nicht selten lassen sich diese Funktionsstörungen nicht im Ruhezustand, sondern erst während der Gehbelastung in Form von dermatombezogenen Kribbelparästhesien oder motorischen Schwächen nachweisen. Da es sich bei der Spinalkanalstenose um einen chronischen Prozess handelt, wird die Auslösung eines Nervendehnungsschmerzes eher selten beobachtet.

Die intraspinale Weite ist auch von der Körperhaltung abhängig, bei Flexion steigt die Neuroforamengrösse an, bei Extension wird sie verkleinert. Neben der degenerativ bedingten Facettengelenkshypertrophie führen auch die Verdickung des Ligamentum flavum, eine Verdickung der Laminae und spondylotische Randleisten an den Wirbelkörperhinterkanten zu einer Einengung des Wirbelkanals. Natürlich hat auch der degenerativ bedingte Flüssigkeitsverlust der Bandscheibe und die damit verbundene Höhe des Intervertebralraumes einen maßgeblichen Einfluss auf die Weite des Spinalkanales.

Aufgrund der schlechten Korrelation von bildgebenden Befunden und Klinik kommt der klinischen Inspektion eine zentrale Bedeutung zu. Differentialdiagnostisch muss eine ischämisch bedingte Claudicatio intermittens ausgeschlossen werden.

Die nativradiologische Darstellung der Lendenwirbelsäule im Stehen in 2 Ebenen dient zunächst als Orientierung. Eine degenerative Spondylolisthese oder ein Drehgleiten weisen auf vorhandenen segmentale Instabilität hin.

Die Kernspintomographie ermöglicht aufgrund der guten Kontrastdarstellung des Spinalkanals eine sehr gute Differenzierung zwischen knöchernen und diskoligamentären Verengungen.

Die degenerativ bedingte Lumbalkanalstenose wird oftmals erst bei einem fortgeschrittenen Lebensalter der Patienten symptomatisch – zu einem Zeitpunkt wo bereits mehr oder weniger ausgeprägte Komorbiditäten bestehen. Vor diesem Hintergrund sind zunächst die konservativen Behandlungsmaßnahmen auszuschöpfen, um ein unnötiges Operationsrisiko zu vermeiden.

Den Möglichkeiten der konservativen physiotherapeutischen Behandlung sind jedoch bei der ausgeprägten Enge natürliche Grenzen gesetzt, sodass mit steigender Häufigkeit auch ältere Patienten bei entsprechender Therapieresistenz gegenüber einer konservativen Behandlung der operativen lumbalen Dekompression zugeführt werden müssen.

 

 

Insuffizienz der pelvicotrochantären Muskulatur:

Grundsätzlich sind der M. gluteus medius, der M. gluteus minimus, die Mm. gemelli und der M. obturatorius internus Elemente der pelvicotrochantären Muskulatur. Eigene Beobachtungen führten uns zu der Erkenntnis, dass für eine Klinik im Sinne eines Leistenschmerzes oder eines so genannten Insuffizienzhinkens die beiden oben angeführten Glutealmuskeln relevant sind. Beide Muskeln entspringen am Os ileum und inserieren im Bereich des Trochanter major. Ende der 90er Jahre wurde durch nordamerikanische Kollegen der Begriff der „Rotatorenmanschette des Hüftgelenkes“ durch Einzelfallbeobachtungen geprägt.

 

Unserer Meinung nach existieren drei unterschiedliche pathogenetische Enstehungsmechanismen einer Insuffizienz der pelvicotrochantären Muskulatur:

1. Die traumatisch bedingte Ruptur (als solche bereits als Ruptur der Rotatorenmanschette des Hüftgelenkes beschrieben)

2. Die spontan degenerative Ruptur: durchaus durch ihren destabilisierenden Effekt auf das Hüftgelenk als Initialzündung zur Coxarthrose zu werten

3. Die Ruptur vergesellschaftet mit einer bestehenden Coxarthrose

4. Die sekundäre Ruptur: z. B. bei einem Zustand nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese unter Verwendung des transglutealen Zuganges, der mit einer Ablösung/Reinsertion des M. gluteus medius und minimus vom Trochantermassiv verbunden ist.

Für die Abklärung einer fraglichen Ruptur/Insuffizienz der pelvicotrochantären Muskulatur existiert auch hier ein umfassender diagnostischer Algorithmus bestehend aus klinischer Untersuchung, Sonographie der Trochanterregion, konventioneller Radiologie, sowie MRT.

 

Klinisch präsentiert sich eine Insuffizienz der pelvicotrochantären Muskulatur als Leistenschmerz, eventuell kombiniert mit einem Insuffizienzhinken, sowie limitierter Gehstrecke. Provokationstests für die Muskulatur gegen Widerstand und Gravitation ergeben einen Leistenschmerz und einen lokalen Schmerz im Bereich des Trochantermassivs. Typischerweise ist das Liegen auf der betroffenen Seite sehr schmerzhaft.

Sonographisch existieren definierte Standardschnittebenen die die Identifikation einer Ruptur mit oder ohne liegende Hüfttotalendoprothese möglich machen. Besonders erwähnenswert ist die Möglichkeit der dynamischen Untersuchung bei entsprechender Rotation des Hüftgelenkes durch den Untersucher.

Konventionell-radiologisch muss die Abklärung immer in 2 Ebenen erfolgen, da neben enthesiopathischen Veränderungen im ap Strahlengang, ebensolche Veränderungen in der anterioren Intertrochantärregion typischerweise in der Lauenstein Projektion objektivierbar sind.

Die Magnetresonanztomographie erlaubt als letzten Schritt den definitiven Nachweis einer Ruptur der pelvicotrochantären Muskulatur, wobei hier vor allen Dingen der Nachweis jedweden Ödems gelingt. Gelegentlich finden sich bei liegender Hüfttotalendoprothese entsprechende Artefaktbildungen, die die Beurteilung erschweren können, hier ist dann die Computertomographie als Diagnostikum überlegen.

Beim definitiven Nachweis einer Ruptur mittels des hier vorgestellten diagnostischen Algorithmus ist unserer Meinung nach bei liegender Endoprothese oder bei isolierter Ruptur ohne nennenswerte Arthrose die Reinsertion indiziert.


 

 

Der bei Belastung auftretende oder durch spezielle Tests provozierbare Leistenschmerz lässt neben der „klassischen“ orthopädischen Diagnose Coxarthrose einige andere fachspezifische Differentialdiagnosen zu. Für die hier vorgestellten Krankheitsbilder empfiehlt sich die Etablierung von hier präsentierten diagnostischen Algorithmen, die einerseits die Diagnostik perfektionieren und andererseits die Auswahl des optimalen therapeutischen Ansatzes ermöglichen sollen.